Chi Tiết Phác Đồ Điều Trị Tai Biến Mạch Máu Não [Cập Nhật]

Thống kê tại Việt Nam, mỗi năm có 200.000 người bị tai biến mạch máu não và 50% trong số đó tử vong do không được cấp cứu, điều trị đúng cách. Do vậy, một phác đồ điều trị tai biến mạch máu não khoa học, phù hợp sẽ giúp bảo vệ tính mạng, giảm bớt các biến chứng, tăng tỷ lệ phục hồi vận động cho bệnh nhân.

Nguyên tắc của phác đồ điều trị tai biến mạch máu não

Để xây dựng phác đồ điều trị tai biến mạch máu não (đột quỵ), bác sĩ cần căn cứ vào các yếu tố: Mức độ tai biến, thời gian cấp cứu sau cơn tai biến, thể trạng bệnh nhân… Do vậy, phác đồ điều trị ở mỗi người bệnh là riêng biệt, không thể áp dụng chung.

Trong điều trị, bác sĩ có thể sử dụng một số loại thuốc có tác dụng làm tan huyết khối, phá vỡ cục máu đông. Trường hợp bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, huyết áp, rung tâm nhĩ, đái tháo đường, cholesterol cao cần dùng thuốc song song với xây dựng lối sống sinh hoạt khoa học.

Ngoài ra, với những trường hợp có thể can thiệp bằng phẫu thuật não sẽ giúp bảo vệ mạng sống, cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau tai biến. Tùy vào tình trạng cụ thể mà bác sĩ sẽ chỉ định cần phẫu thuật hay không. Trong đó, những tình huống cần phẫu thuật gồm:

• Xuất huyết não khẩn cấp: Phẫu thuật nhằm kiểm soát cơn chảy máu não, giảm áp lực mạch máu não, ngăn chặn nguy cơ biến chứng.
• Diện tích xuất huyết não lớn: Mục đích phẫu thuật là loại bỏ máu, giảm áp lực cho mạch máu não.
• Tai biến xuất huyết: Phẫu thuật loại bỏ các bất thường ở mạch máu do tai biến xuất huyết gây nên.

[Cập nhật] Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não

Để nâng cao tỉ lệ sống và bảo tồn khả năng vận động cho bệnh nhân, phác đồ điều trị bệnh tai biến mạch máu não cần đảm bảo tính chính xác ngay từ khâu xử trí sớm trước nhập viện. Trong vòng 3 giờ đầu tiên sau tai biến được xem là “khoảng thời gian vàng” quyết định khả năng phục hồi của bệnh nhân.

1. Xử trí tai biến trước khi nhập viện

Cấp cứu đột quỵ là một cấp cứu nội khoa, vì vậy sau khi cơn tai biến xảy ra bệnh nhân cần được đưa đến bệnh viện càng sớm càng tốt. Bởi trong vài giờ đầu tiên, những biến chứng của đột quỵ có thể can thiệp điều trị được. 

Cấp cứu theo mô hình A – B -C 

A – B – C là nguyên tắc cấp cứu đột quỵ được áp dụng tại nhiều quốc gia trên thế giới. Trong đó:

• A (Airway support – Lưu thông đường thở): Đặt đầu bệnh nhân cao 30 độ để đảm bảo tuần hoàn máu về tim tốt nhất, giảm áp lực nội sọ. Nên đặt đầu nghiêng 1 bên để tránh đờm, dãi hoặc thức ăn trào ngược gây nghẽn đường hô hấp. Cởi bỏ áo ngực, nới lỏng cổ áo, tháo răng giả…
• B (Breathing support – Đảm bảo thở thỏa đáng): Duy trì SpO2 98 – 100%, cho bệnh nhân thở oxy hoặc hô hấp bằng máy nếu cần thiết.
• C (Circulation  control – Duy trì tuần hoàn): Nếu bệnh nhân suy tim cần dùng thuốc cường tim, đảm bảo cung lượng tim.

Xử trí huyết áp: Nếu huyết áp cao hạ từ từ 15% chỉ số huyết áp hiện tại, đưa về mức 160 – 170mmHg, sau đó là 140/90mmHg. Nếu huyết áp thấp cần tìm hiểu nguyên nhân do thuốc hạ huyết áp quá liều, thuốc lợi tiểu hay suy thất trái… sau đó xử trí bằng cách dừng ngay liều dùng, điều trị suy tim trái, bù dịch cho bệnh nhân.

Đánh giá tình trạng bệnh nhân

Cần thu thập càng chi tiết càng tốt những thông tin sau:

• Trạng thái tỉnh táo/hôn mê.
• Kiểm tra thị lực.
• Tắc đường khí đạo, hô hấp.
• Viêm phổi hút, mất nước hay cơ thể suy dinh dưỡng.
• Cơn động kinh.
• Viêm tắc tĩnh mạch.
• Nhiễm trùng.
• Thông tin bệnh lý, nhóm máu, dị ứng thuốc, chiều cao, cân nặng… nếu bệnh nhân còn tỉnh táo.

Những đánh giá và can thiệp sớm ở giai đoạn này sẽ giúp bác sĩ đưa ra chỉ định phù hợp, hiệu quả: Sử dụng thuốc tiêu huyết khối truyền tĩnh mạch (xử lý đột quỵ thiếu máu cục bộ); Mở sọ dưới chẩm (xử lý nhồi máu tiểu não).

Chăm sóc đường thở và hô hấp

Bảo vệ đường thở được thông suốt là ưu tiên số 1 khi phát hiện bệnh nhân tai biến mạch máu não có dấu hiệu suy giảm ý thức hoặc bất cứ vấn đề nào về hô hấp như: Thở gắng sức, thở nông, thở ngắt quãng…

Trong phác đồ điều trị tai biến mạch máu não, nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng trên sẽ áp dụng những biện pháp dưới đây:

• Thở oxy hỗ trợ: 2-5 lít/phút qua ống sonde mũi, đặc biệt lưu ý với nhóm bệnh nhân bị giảm mức oxy máu động mạch dưới 90mmHg.
• Đặt nội khí quản: Trường hợp bệnh nhân nhồi máu nặng và chảy máu nặng. Cần can thiệp sớm ở bệnh nhân ngừng thở, thở gắng sức, biến chứng tăng áp lực nội sọ.

2. Chống phù não tích cực

Phù não sẽ xuất hiện sau 2-3 giờ đột quỵ, đạt tối đa sau 24 giờ và có thể tồn tại, kéo dài từ 5-10 ngày. Tình trạng này gây tăng áp lực nội sọ, làm giảm áp lực tưới máu não, có thể gây tụt, kẹt não nên cần điều trị tích cực.

Đặc điểm phù não trong đột quỵ: Phù độc tế bào do tăng tính thấm màng tế bào; Tích tụ canxi, natri và nước gây chết tế bào. Từ đó dẫn đến phù mạch, phù ngoại bào.

Chống phù não không đặc hiệu

• Kê đầu bệnh nhân cao 30 độ so với thân người nhằm cản trở máu tĩnh mạch về não, giảm tới 7-10mmHg áp lực nội sọ.
• Giữ thân nhiệt ở mức dưới 36 độ C, nhiệt độ phòng từ 22-26 độ C nhằm giảm chuyển hóa năng lượng, ức chế giải phóng Glutamat và các gốc tự do.
• Cung cấp oxy, đảm bảo chỉ số SpO2 > 95% là lý tưởng nhất (khí động mạch PaO2 > 65 mmHg, PaCO2 30 – 35mmHg ).
• Chống co giật và kích thích nhằm duy trì oxy trong mạch máu, kiểm soát phù não ngăn rối loạn chuyển hoá. Có thể dùng Barbiturat với liều lượng 5-6mg/kg/ngày, không dùng quá 3-5 ngày. 
• Duy trì áp lực tưới máu não > 70mmHg, đảm bảo áp lực nội sọ < 20mmHg.
• Kiểm soát áp lực thẩm thấu huyết tương và áp lực động mạch ở mức hợp lý.

Chống phù não đặc hiệu

Lựa chọn phổ biến nhất trong điều trị phù não đặc hiệu là liệu pháp thẩm thấu với Glycerol, Mannitol, Magiesunphat hay huyết thanh mặn ưu trương… Cụ thể:

• Dung dịch uống Glycerin 10%: Liều lượng 0,5-1g/kg, dùng sau mỗi 6 giờ. Có thể xuất hiện tác dụng phụ như: Nôn, buồn nôn, đi ngoài, vàng da, hemoglobin niệu.
• Mannitol: Liều dùng truyền tĩnh mạch lần đầu 1g/kg thể trọng. Nhắc lại liều 2 sau 4-6 giờ, liều dùng lần 3 là 0,25-0,5g/kg thể trọng. Nếu kết hợp với lợi tiểu Lasix có thể gây mất nước và điện giải, tổn thương ống thận nếu sử dụng trong thời gian dài.
• Huyết thanh mặn ưu trương: Dùng trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng Mannitol, tăng thông khí và Barbituric. Liều lượng khuyến khích là 3% huyết thanh mặn trong nhiều ngày để hút nước gian bào, giảm áp lực nội sọ, giảm độ nhớt của máu, chống phù não.
• Dẫn lưu dịch não – tuỷ: Đưa ống thông vào não thất nếu những biện pháp khác không kiểm soát được tình trạng tăng áp lực nội sọ. Tuy nhiên, hiệu quả của việc dẫn lưu dịch não – tủy còn hạn chế, đe doạ nhiễm khuẩn não màng não, thậm chí là tính mạng người bệnh.
• Mở hộp sọ giảm áp: Mục đích là giảm áp nội sọ trong trường hợp chảy máu não ổ lớn, nhồi máu ở gốc động mạch não giữa, não trước phù rộng. Tuy nhiên, mở hộp sọ chỉ được cân nhắc khi những biện pháp nội khoa giảm áp lực nội sọ khác thất bại.
• Tăng thông khí phổi: Nhằm giảm áp lực nội sọ, co mạch não, giảm thể tích não. Duy trì PaCO2 từ 30 – 35mmHg, việc tăng thông khí phổi quá mức PaCO2 < 30mmHg có thể gây co mạch, giảm áp lực tưới máu não.

Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não khuyến cáo không dùng glucose ưu trương và corticoid để chống phù não. Bởi sự chuyển hoá glucose ở môi trường yếm khí có thể ảnh hưởng đến sự hồi phục của tế bào thần kinh, corticoid không chỉ không có tác dụng chống phù não mà còn tiềm ẩn nguy cơ tăng huyết áp, chảy máu đường tiêu hóa, nhiễm khuẩn, tăng đường huyết.

3. Điều trị triệu chứng

Đối với bệnh nhân đột quỵ, việc sử dụng thuốc phù hợp và áp dụng sớm biện pháp kiểm soát biến chứng là vô cùng cần thiết. Tùy từng trường hợp bệnh nhân mà loại thuốc/nhóm thuốc, cách sử dụng (đường uống/tiêm, truyền tĩnh mạch) sẽ được chỉ định.

Cơn co giật do tai biến: 

• Đa phần cơn co giật sẽ xảy ra ngay trong 24 giờ đầu sau khi đột quỵ xuất hiện. Các loại thuốc thường được dùng để kiểm soát co giật: Phenytoin, Carbamazepin, Diazepam hay Lorazepam. 
• Lưu ý: Thuốc có thể được dùng cho cả trạng thái động kinh.

Điều chỉnh đường huyết: 

• Ở giai đoạn cấp của đột quỵ, bệnh nhân thường tăng đường huyết trong 72 giờ đầu, cần thận trọng khi sử dụng thuốc hạ đường huyết vì có thể dẫn đến nguy cơ hôn mê do lượng đường trong máu giảm, gây chẩn đoán nhầm hôn mê do đột quỵ. 
• Trường hợp bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, kết quả xét nghiệm đường máu vượt 11mmol/lít có thể cân nhắc dùng thuốc chống đái tháo đường dạng uống hoặc dạng tiêm hằng ngày khi cơn đột quỵ đã qua.

4. Điều trị đặc hiệu theo thể

Tương ứng với mỗi thể đột quỵ, phác đồ điều trị sẽ được áp dụng riêng:

Xuất huyết dưới nhện

Biện pháp cầm máu, xử lý ổ máu tụ… được áp dụng phù hợp với tình trạng bệnh nhân:

• Dùng thuốc có đông máu – cầm máu: Transamin 0,25g x 2 – 4 ống, tiêm tĩnh mạch sáng + chiều để chống tan cục máu đông gây chảy máu thứ phát từ ngày 2 – ngày 7 sau đột quỵ.
• Trường hợp có tràn máu não thất: Nimotop 10mg/50ml x 2 lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Tùy tình trạng bệnh nhân mà đổi sang thuốc uống Nimotop 30mg, liều 6-8 viên/ngày, chia làm 4 lần và mỗi liều cách nhau 2-3 giờ.
• Phẫu thuật lấy ổ máu tụ: Nếu kích thước > 60ml, có dấu hiệu tăng rối loạn ý thức. Đề phòng tụt kẹt não nếu chảy máu tiểu não và tạo thành khối máu tụ có đường kính > 3cm.
• Chảy máu não do phình mạch, vỡ dị dạng động – tĩnh mạch: Can thiệp nội mạch, chụp mạch não, nút lò xo kim loại trong phình mạch, bơm chất gây tắc vào khối dị dạng động – tĩnh mạch hoặc tia xạ nếu khối dị dạng động – tĩnh mạch có đường kính dưới 3cm.

Nhồi máu não

Mục đích: Khôi phục tuần hoàn máu não bị tắc.

Biện pháp: 

Tùy thuộc vào tình trạng nhồi máu não sẽ có chỉ định can thiệp phù hợp:

• Điều trị cục máu đông: Thúc đẩy biến đổi plasminogen thành plasmin nhằm phân huỷ fibrin và protein đông huyết tương, giúp tiêu cục huyết khối. Phổ biến nhất là rtPA tiêm đường tĩnh mạch với liều lượng 0,7 – 0,9mg/kg thể trọng, tối đa 90mg. 
• Chống kết tập tiểu cầu: Dùng Aspirin 100-325mg, Ticlopidin 200mg, hay Aggrenox hoặc Clopidogrel 75mg.
• Điều trị chống đông: Giảm sự hình thành thrombin, giảm cục máu đông giàu fibrin.
• Can thiệp nội mạch lấy cục máu đông: Đưa máy hút, ống thông chọc, hút cục máu đông ra ngoài. Là cửa sổ điều trị trong 8 giờ đầu sau đột quỵ, tuy nhiên chi phí còn cao.
• Thuốc bảo vệ và dinh dưỡng tế bào thần kinh: Duxil, Nootropil, Cavinton, Stugeron, Tanakan, Ginkgo Biloba, Cerebrolysin,… kết hợp liệu pháp tâm lý.

Đột quỵ do thiếu máu não

Nếu bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu não sẽ được cân nhắc dùng thuốc tiêu sợi huyết rTPA (Alteplase) trong 3 giờ đầu xuất hiện triệu chứng. Liều dùng: 0,9ml/kg, đối với bệnh nhân dưới 80 tuổi.

Thuốc tiêu huyết không dùng trong trường hợp hình ảnh CT Scan não (chụp cắt lớp điện toán) cho thấy ổ nhồi máu lớn có thay đổi:

• Phù.
• Xóa các rãnh vỏ não.
• Hiệu ứng khối.

Hoặc trường hợp nhồi máu ở thuỳ với vùng giảm đậm độ > ⅓ bán cầu cũng không được dùng rTPA.

Khuyến cáo dùng kháng đông

• Không khuyến cáo dùng thuốc kháng đông sau cơn đột quỵ cấp.
• Heparin có thể được chỉ định chọn lọc cho nhóm bệnh nhân rung nhĩ, thuyên tắc tim có nguy cơ tái thuyên tắc cao hoặc hẹp nặng động mạch.

5. Bù dịch và điện giải

Trong phác đồ điều trị tai biến mạch máu não, việc theo dõi bù dịch và điện giải cũng vô cùng quan trọng. 

Ở người trưởng thành, mỗi ngày cần uống trung bình 2-2,5 lít nước và thải ra 1,2-1,8 lít nước tiểu, lượng nước còn lại ra ngoài theo phân, mồ hôi và hơi hở. Đối với bệnh nhân đột quỵ não do nước qua đường niệu tăng, kèm theo sốt, mồ hôi và hơi thở tăng nên lượng dịch đưa vào phải bằng lượng dịch mất đi. Tương đương 2,5 lít dịch.

• Cần truyền Natri Clorid 0,9% cho bệnh nhân, hạn chế dung dịch nhược trương. Bổ sung đủ điện giải (Kali, Canxi). 
• Căn cứ vào tình trạng bệnh nhân mà bổ sung thêm dung dịch đạm, lipid nhằm đảm bảo lượng calo trong ngày.
• Với bệnh nhân tỉnh táo nên cho ăn thức ăn lỏng và dễ tiêu như sữa, cháo, súp,… Ưu tiên ăn qua đường miệng ở tư thế ngồi.
• Nếu bệnh nhân không ăn uống được phải đặt ống thông dạ dày để bơm sữa/súp. Đảm bảo cung cấp tối thiểu 1500-2000 Calo/ngày, nên chia thành nhiều bữa, khoảng 100-200ml/ngày.

6. Đề phòng nhiễm khuẩn thứ phát

Triệu chứng đầu tiên báo hiệu nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đột quỵ là sốt (bệnh nhân già, sức khoẻ yếu có thể chỉ số nhẹ hoặc không sốt). Vì vậy cần tìm ra nguyên nhân gây sốt để dự phòng biến chứng:

Viêm phổi: 

• Triệu chứng: Sốt, tăng tiết dịch đặc, dịch nhầy mủ, số lượng bạch cầu ở mạch máu ngoại biên tăng, hình ảnh Xquang phổi cho thấy có tổn thương… 
• Đối tượng: Bệnh nhân cao tuổi, người đặt nội khí quản lâu ngày, sặc thức ăn và nước, mở khí quản, có tiền sử bị phổi phế quản mãn tính.
• Điều trị: Kháng sinh đồ, đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn kết hợp hút rửa ống nội khí quản, ống Sjöberg hoặc dùng thuốc gây loãng đờm tránh tắc ống.

Nhiễm khuẩn đường niệu:

• Triệu chứng: Sốt, nước tiểu đục/lẫn máu, thậm chí có mủ, xét nghiệm nước tiểu có hơn 10 bạch cầu/ml, nhiều xác bạch cầu.
• Đối tượng: Đặt ống thông tiểu.
• Điều trị: Theo kháng sinh đồ, rửa bàng quang bằng nước muối sinh lý ấm 2 lần/ngày. Sau khi rửa xong cần thụt giữ kháng sinh trong bàng quang 3-4 giờ.

Nhiễm khuẩn tại ống thông tĩnh mạch:

• Triệu chứng: Nhiễm khuẩn huyết thực thụ hoặc vãng khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc. Viêm tấy, phù nề tại chỗ, có mủ và tạo vỏ chắc.
• Đối tượng: Bệnh nhân đặt ống thông tĩnh mạch, nhất là người đặt ống thông kéo dài.
• Điều trị: Chăm sóc, điều trị hằng ngày bằng cách thay băng, chấm cồn iod vào vị trí ống thông, kết hợp dùng kháng sinh mạnh như Vancomycin  phối hợp Cefotaxim hoặc nhóm Aminoglycosid. Không nên đặt ống thông quá 2 tuần.

Nhiễm khuẩn kèm rối loạn tiêu hoá:

• Triệu chứng: Đau bụng, đi ngoài, nấc cụt, khó tiêu, đại tiện mất kiểm soát…
• Đối tượng: Dùng kháng sinh gây loạn khuẩn hoặc ăn uống không đảm bảo vệ sinh.
• Điều trị: Ưu tiên ăn sữa, cháo, súp do bệnh viện cung cấp hằng ngày. Kết hợp sử dụng men tiêu hoá Metronidazol, Smecta để điều trị.

7. Chăm sóc, phục hồi chức năng

Không chỉ cần tích cực xử lý triệu chứng, việc chăm sóc, phục hồi chức năng bệnh nhân cũng đặc biệt quan trọng trong phác đồ điều trị tai biến mạch máu não. Trong đó, những biện pháp dưới đây được xem là cần thiết:

Chăm sóc da và niêm mạc: 

• Dự phòng lở loét các vị trí da bị tỳ nhiều như gót chân, vai, mông, lưng… khi phát hiện tình trạng đỏ, tím cần tích cực xoa bóp, trở mình cho bệnh nhân 2 giờ/lần, cho bệnh nhân nằm đệm nước. 
• Kiểm tra albumin máu, tra thuốc mắt Cloromycetin 0,4% 4-5 lần/ngày. 
• Thường xuyên thay quần áo, lau người mỗi ngày, vệ sinh sạch sẽ tầng sinh môn sau tiểu, đại tiện.
• Sử dụng dung dịch sát trùng vệ sinh răng miệng, kiểm tra vị trí đặt nội khí quản và ống thông dạ dày để phòng loét/viêm răng lợi.

Chống teo cứng khớp:

• Người bình thường có thể bị giảm độ bền chắc của cơ, teo cơ, giảm hấp thụ canxi vào xương, ảnh hưởng tiểu/đại tiện, giảm chức năng tim mạch, tăng huyết khối tĩnh mạch nếu nằm bất động trên 24 giờ.
• Bệnh nhân đột quỵ cần vận động sớm trong 24-72 giờ sau khởi phát triệu chứng đầu tiên nhằm chống teo cơ, cứng khớp cùng nhiều biến chứng kể trên. 
• Tránh để bệnh nhân nằm nghiêng một phía quá lâu, nhất là bên bị liệt.

Rối loạn vận động ngôn ngữ: 

• Bệnh nhân nói ngọng, nói không rõ chữ, hoặc không thể diễn tả mong muốn bằng lời.
• Tích cực tập luyện cho bệnh nhân từng từ, từng câu từ đơn giản tới phức tạp để phục hồi giọng nói.

Phác đồ điều trị sau tai biến mạch máu não, tránh tái phát

Sau cơn đột quỵ lần đầu tiên, bệnh nhân đối mặt với khả năng tái phát rất cao nếu không chú ý chăm sóc sức khoẻ và kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Sau điều trị tai biến mạch máu não, cần thực hiện các biện pháp dưới đây:

• Kiểm soát cảm xúc, tránh lo âu, căng thẳng, stress kéo dài.
• Hạn chế những kích thích quá mức làm tăng áp lực máu, đe doạ đột quỵ tái phát.
• Điều trị tình trạng nôn và buồn nôn, xử lý tăng áp lực nội sọ.
• Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trước đột quỵ đúng cách, chỉ nên hạ huyết áp từ từ, tránh sử dụng Nifedipin ngậm dưới lưỡi.
• Tình trạng tụt huyết áp rất hiếm gặp trên bệnh nhân đột quỵ, nếu có là do thể tích tuần hoàn máu giảm. Lúc này cần điều trị giảm thể tích tuần hoàn máu, ổn định lại huyết áp bằng thuốc co mạch.
• Không sử dụng thuốc lá, rượu bia, chất kích thích… đây là những yếu tố làm xơ vữa động mạch, tăng nguy cơ huyết áp cao dẫn đến đột quỵ tái phát.

Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não được xây dựng riêng biệt cho từng bệnh nhân sau khi chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng. Phác đồ cần được đưa ra bởi bác sĩ, chuyên gia y tế có kinh nghiệm, người chăm sóc tuyệt đối không tự ý tham khảo và tìm mua thuốc điều trị cho bệnh nhân tại nhà. Điều này tiềm ẩn nhiều nguy cơ, thậm chí có thể cướp đi mạng sống của người bệnh.